质量活动方案（热门十三篇）

***xx医院医疗质量持续改进计划

活动方案

为贯彻实施卫生部“医疗质量万里行”活动和继续深化“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动，进一步提高医疗质量，保证医疗安全，提高服务和管理水平，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务，配合浙江省第三轮等级医院检查，结合本院实际，在总结2009年中医医院管理年活动经验的基础上，根据2009-2012年中医医院管理年活动总体安排和部署，继续开展“以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动。为保证活动的顺利开展，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学发展观，坚持“民生卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，创建“卫生强区”，打造“生活品质之城”，努力为人民群众提供安全、有效、快捷、方便、廉价的医疗服务。

二、活动目标

“医疗质量持续改进计划”活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标。

三、组织管理

医院成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医疗管理年”活动领导小组（以下简称小组），负责制定“医疗质量持续改进计划”活动方案并组织实施。领导小组下设办公室，负责全院医疗质量持续改进管理工作，制定活动计划，明确工作职责，落实各项措施。

组长：副组长：

成员：办公室主任：

成员：四、活动内容

持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理，环节质量控制的一种质量管理理论，“医疗质量持续改进计划”主要是建立完善质量管理组织体系、质量评估考核体系、质量信息报告检测预警体系、质量管理教育培训体系和医疗风险保险体系为主要内容。

（1）进一步建立健全质量管理组织体系

完善以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责我院医疗质量管理工作的领导；设置完善的医疗业务管理科室，加强医务科建设，配齐配备医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理智能，强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、**长的质量管理职责，发挥临床和医技科室质控员作用，健全医院**质控网络，重点实现医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。

（2） 进一步完善质量评价评价体系

积极研究探索健全我院医疗质量评估考核体系，不断完善医院、科室管理评价制度，形**人参与质量管理的氛围，探索多种形式的检查、结合和考核方法，完善质量评估体系。

（3） 建立质量信息报告和信息监测预警系统

建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现医疗质量管理上存在的问题，实行质量信息的反馈、通报制度，技术消除影响医疗质量的各种因素，健全质量信息监测预警体系，继续实施抗菌药物应用情况检查，细菌耐药情况监测、药物和器械不良时间检查，医院感染监测等，加强不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公开制度。

（4） 建立健全质量管理教育培训体系

充分依托各级各类质控中心和相关医疗协会、学会，通过人员培训、组织检查等方式，指导规范诊疗行为，加强钱质量培训，建立健全质量培训体系。

四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上、同时促进其它体系的完善，同时完善医疗风险保险体系，实现我院医疗质量的不断改进觉，确保医疗安全。

五、重点工作

持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进计划”活动的主要内容，本周期活动期间重点开展以下八方面工作。

（一）、按照《中医医院临床科室建设与管理指南（试行）》的相关要求加强科室建设和管理。

（二）、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

建立健全我院医疗技术临床应用管理的相关规章制度。建立医技管理档案，对第一类医技进行全面梳理、审核，并严格管理；二类医疗技术临床应用前准备并申请第三方技术审核。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

（3） 推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为、加强医疗质量管理、提高医疗服务水平的重要措施。根据我院的实际情况，逐步推行卫生部制定的****等*个单病种质量管理和****等*个单病种的临床路径。

（4） 加强重点领域质量管理

继续推进和落实中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，进一步开展“患者安全年”活动，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。重点做好以下几个方面的质量管理工作：

1加强医院感染防治。重点加强血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒**中心等重点部门的医院感染管理工作，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2加强围手术期管理，认真落实各级手术入院制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时处理各种麻醉意外和并发症。

贯彻执行《医院手术部（室）管理规范（试行）》，实施《手术安全核查表》制度。加强手术医生、麻醉医生和手术**间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理方法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。要进一步落实处方审核制度，对处方进行动态监测和异常预警，及时干预不合理用药。要建立健全抗生素分类管理制度，严格控制ⅰ型切口手术预防性使用抗生素，建立抗生素临床应用及细菌耐药性预警机制。

实行临床药师制度，逐步实行国家基本药物制度。进一步健全与落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。

4加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学合理用血。

5、进一步完善急救体系建设，贯彻执行《急诊科建设与管理指南（试行）》，完善急诊服务流程，加强急诊管理，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（五）贯彻实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》

按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验；完善并落实门诊管理制度、质量管理监控和奖惩制度；推行门诊实名**制度，尤其是专家门诊必须实行实名**并对专家门诊服务时间做出规定。积极探索**预约，网上预约等多种**服务形式，方便群众就医，改善门诊服务流程，提高服务质量和服务效率。

（六）加强护理安全管理

认真贯彻落实《**条例》，切实维护**合法权益，保障病人安全。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。加强病情观察，正确实施各种**、护理措施，强化护患沟通，同时为病人提供良好的生活护理服务和**、健康指导。

完善内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，促进护理质量的持续提高。努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

实施《浙江省专科**培训方案（试行）》，通过专科**培训，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平，争取在三年内达到每科室至少有1名专科**。

（7） 医院医疗质量观察系统的建立

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作，能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见，推进医疗质量和安全管理水平提高的院内普通医务人员。在建立健全医疗质量控制组织的基础上，为切实加强医院医疗质量日常监管，建立医疗**观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

（八）继续开展各项医院评价工作

要加强卫生技术人员准入管理，认真落实医生定期考核办法，加强对执业医师的动态管理。加强医疗设备准入管理，认真执行《大型医用设备配置与使用管理办法》，建立医疗设备技术评估准入制度。

六、活动步骤

（1） 动员和部署阶段（2009年12月至2010年1月）

完成医疗质量持续改进计划的制订、编制、动员和组织工作。

（2） 组织实施阶段（2010年1月-2011年12月）

1、贯彻落实。结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。

2、督查指导。医院定期组织对各科室活动进行监督、评价、检查和指导，确保实施效果。

（3） 总结交流（2012年1月-2012年12月）

活动周期满后，组织召开活动经验交流会，认真总结活动开展所取得的成绩、经验和存在的问题，以促进今后的工作能更好地开展，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施“医疗质量持续改进计划”是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化我院内涵建设，构建和谐医患关系、促进我院事业发展具有重要意义。

（二）广泛动员，务求实效

以“医疗质量持续改进计划”为抓手，以质促建，动员广大医务人员积极参与质量管理，进一步规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

（三）认真总结，持续改进

在组织实施活动的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进、建立医疗质量持续改进的长效机制，切实提高医疗质量，保证医疗安全。

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