事故调查报告

事故调查报告集锦(8篇)。

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事故调查报告【篇1】

XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

一、事故原因

(一)直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

(二)间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。 。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

事故调查报告【篇2】

一、事故经过

20xx年4月28 日八点班12点30分左右，XX煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长XXX得知情况后，立即带维修电工XXX赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工XXX把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。

15点时，在四点班电工入井前，副队长XXX安排四点班跟班电工XXX接班后将井下供电恢复为双回路运行。XXX到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ-400开关，导致1#KBZ-630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，XXX立即将1#KBZ-630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。

这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响XX煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。

二、事故原因

1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不

到位，电工没有真正掌握供电系统技能。

2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。

3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。

三、防范措施 为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。

1、事故原因未查清不放过

跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。 2、责任人员未受到处理不放过

针对这次事故的发生，对跟班电工XXX进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。

3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过

加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。

4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过 加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。

杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。

XX煤业机电部20xx年4月30日

事故调查报告【篇3】

一、工程和事故发生单位概况

1、工程或生产现场基本情况；

2、事故单位基本情况；

3、参与工程建设或生产的相关单位基本情况。

二、事故经过和应急救援情况

1、事故经过和抢救情况；

2、人员伤亡或失踪情况；

3、直接经济损失情况；

4、现场及后方应急救援、善后处理情况。

三、事故原因和事故性质

分析、查明事故发生的直接原因、间接原因及其它原因，明确事故性质。

四、事故责任认定及处理建议

1、根据责任大小和承担责任的不同认定事故的直接责任、主要责任和领导责任；

2、提出对事故责任单位的经济处罚建议；

3、提出对事故责任者的组织处理、纪律处分以及经济处罚建议。

五、事故防范和整改措施

1、总结事故发生单位和相关单位以及有关人员应吸取的教训；

2、针对事故单位存在的问题，提出事故防范措施和整改建议。

事故调查报告【篇4】

在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中，我单位职工李德辉于20xx年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤，紧急送往医大四院江北分院救治，于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司，位于哈尔滨市松北区，是集体所有制经营形式。

二、事故发生经过

我单位职工李德辉于20xx年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话，在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治，在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者，但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会，对伤者及家属进行妥善安置。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中死亡一人。

五、事故发生的原因

1.事故直接原因：李德辉违规操作，私自挂吊钩，安全意识薄弱。

2.事故间接原因：现场管理人员监管力度较弱，无现场专职监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任：李德辉及其配合队友

李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中，违反操作规程，未能正确挂好吊钩，是发生事故的直接原因，应当承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人：公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员死亡，属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。

八、整改措施

为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会，加强本公司安全生产管理工作，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，遵守公司的各项制度，明确责任，做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。

通过此次事故我们认真吸取教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

黑龙江省建筑工程公司

20xx年7月11日

事故调查报告【篇5】

20xx年8月11月，根据组织安排，在XX市南山区住建局跟班学习。藉此机会，对XX市保障房建设和管理进行了调研。根据发展现状和需求，深圳于20xx年起实施的人才安居工程，并将其纳入保障房体系。本报告就深圳市人才安居工程实施现状进行分析，有关内容可用于我区未来保障房体系建设和人才建设工作的参考。

一、人才的界定和分类保障

深圳市实施人才安居工程，对人才的界定采取的是一种多层次、全方位的方式，对符合经济社会发展的各类人才采取的是兼容并收的态度，根据《中共深圳市深圳市人民政府关于实施人才安居工程的决定》可知，对各层次人才的界定具有相当的灵活性，补贴标准和方式也是分层次分类型的。

第一类是顶尖人才。包括1）杰出人才，指具有世界一流水平的杰出人才，中国科学院、中国工程院院士等；2）领人才，指已认定为深圳国家级的领人才，高等院校、科研机构和重点企事业单位的省级以上重点学科、重点实验室或重点创新科研团队带头人以及相当层次的领人才；第二类是高级人才，指副高级职称以上及相当层次的骨干人才；第三类中初级人才，指国内外全日制高校毕业生，取得学士以上学位。

对人才的保障，深圳市采取的是分类保障的方式。市级负责解决杰出人才、领人才及市属事业单位、经认定的重点企事业单位人才安居问题；其他人才按照属地管理的原则，由各区负责解决。杰出人才和领人才的安居保障工作由深圳市政府统一实施，因而，各区在实施人才安居工程时，主要的保障对象为高中初级人才以及技师。深圳人才安居针对不同人才群体和住房需求，“租（公共租赁住房）售（安居型商品房）补（货币补贴）”相结合，形式多样、灵活运用、互可转换。

二、深圳市人才安居工程主要成效

筑巢引凤、广纳人才，是深圳经济特区30多年来快速崛起、创造奇迹的宝贵经验。为加快推进人才强市战略实施，打造人才“宜聚”城市，优化创新创业环境，深圳在全国率先将人才群体全面纳入住房保障体系，通过实物配置与货币补贴相结合的方式为人才群体提供住房保障，这对于吸引人才、留住人才扎根深圳、创业发展意义重。人才安居与住房保障协调发展，创新性地将人才安居政策纳入住房保障体系，实现了人才安居、住房保障、产业经济发展、城市发展战略的有机结合和互动关联。

20xx年，深圳启动人才安居工程试点工作，20xx年底实施人才安居扩试点，重点解决支柱产业、战略性新兴产业、其他鼓励发展的产业，科技含量高、纳税额度、对城市转型发展带动性强、成长性好的各类重点企业事业单位、产业园区，以及文化、教育、科技、卫生、体育等社会事业领域的人才安居问题。根据官网的信息披露，深圳实施人才安居工程两年来，全市累计向各类人才发放住房补贴3.2亿，提供保障房2.5万套，覆盖人才近15万人。人才安居工程保障对象除了杰出人才、领人才和高级人才外，还包括人数众多的中初级人才群体。根据相关规定，深圳高、中初级人才可申请公租房或领取租房补贴。同时，在深圳工作满3年的高、中初级人才还可申请购买安居商品房。

三、有关启示

（一）实施人才安居工程的必要性

人才安居工程的实施可增强城市对人才的吸引力，增强城市的竞争力。政府、社会对人才的重视程度越来越高，住房问题是人才发展、人才引进过程中极其重要的问题，人才的生活成本、生活质量对人才的去留具有很强的影响力。除深圳以外，国内的一些省市，如武汉、厦门、上海杨浦、浙江余姚都先后开展人才安居工程。

作为合肥市的首要之区，蜀山区汇集了各行业不同层次的庞人才群体，具有存量、动态需求多等特点。随着经济的迅速发展和经济结构的快速调整，特别竖家级电子商务产业基地的.建设，各类的人才需求高速增长，伴随而来的人才住房问题出现了新的挑战。实施人才安居工程，把我区发展亟需的人才列为住房保障的重点对象，能增强蜀山区对人才的吸引力、对企业的吸引力。

（二）深圳的经验和理念

深圳市人才安居工程以货币补贴为主，实物配租（配售）为辅。在实施过程中，依靠强有力的财政支持和宣传舆论，树立了良好的社会形象。内地城市在很多方面与深圳存在差距，这就决定了我们在学习深圳相关经验的过程中，要重在学习其理念，具体操作和步骤应结合地方实际。

深圳市人才安居工程的推进带给我们的启示包括：一是高度重视人才工作，不仅在宣传层面，而且落到实处；在人才的引进方面，兼容并收，不搞人才高消费，结合产业企业发展，切实发挥作用；二是相关重点工作的整合。人才工作和保障房建设都是各个城市高度重视的工作。深圳市创造性的将两项工作的部分内容进行整合，起到了很好的效果，也符合城市发展的实际和定位；三是注重统筹协调。深圳市人才安居工程的开展是建立在一系列调研和政策分析沟通的基础上的，是建立在对产业发展、企业现状、人才需求等各方面的基础上。市、市政府的统一领导、市各相关部门、各区协调配合起到了关键作用。

（三）关于我区开展试点工作的构想

根据我区实际情况，可考虑在适当时候推进该项工作的试点，着力解决服务蜀山区发展各类人才的住房问题。在试点阶段，可整合现有公租房、区级国有资产，尝试采取“租（公共租赁住房、区级国有资产）”，再“补（货币补贴）”，条件成熟后“售（新建安居型商品房、区级国有资产）”的分步推进的步骤。

第一阶段主要实现以下3个目标：一是提升蜀山区形象，增强招商引智的吸引力；二是充分利用现有市级投资公租房资源，服务我区经济建设和支柱产业发展；三是可以盘活现有区级资产，提高使用效益。在推进过程中应注意问题：

1、组织架构。人才安居工程的试点离不开高层次的工作领导架构，完善的日常工作机构，健全多部门协调机制，要落实土地供应，精心规划空间布局，加资金支持力度，推进项目建设进度，做好分配和监管工作，才可能切实把试点工作做好。

2、人才的认定和分配制度。区相关部门应根据蜀山经济社会发展要求、以国家级电子商务产业园为平台，建立符合升级转型要求的产业和人才评价体系。对于符合产业和人才评价体系的申请者，可考虑以下两个方面安排分配政策。一是按所在企业的贡献率来分配，如根据企业对政府的税收贡献率、所在行业等来给企业分配一定数量的房源，并考虑优先给予货币补贴；二是以人才的层次结构、收入情况为标准，设定一定的准入机制，优先考虑某一人才层次或收入水平上的人才。

3、财政政策支持。财政政策是实施公共住房政策的主要工具，诗共住房政策成功实施的有力保障。资金来源可包括：财政预算安排的资金；在土地出让净收益中按照一定比例安排的资金；政府出售或者出租保障性住房及其配套设施所得的收益；住房公积金增值资金及外来投资等（部分来源需要市级政策支持）。

4、房源（土地）的保障。一是存量房源的利用。包括现有市区两级投资的公租房、政府投资建设的住房；政府购买、租赁的住房；建设复建点或拆迁安置区中剩余住房；企业或者其他组织按照与政府约定建设的住房等。二是新增土地（房源）的供应。可采取市场化运作机制，对部分住宅用地采取“竞地价、限房价”或“定地价、竞房价”的方式公开出让，吸引社会投资进入。也可通过旧城改造、回收工业产房、重新规划城中村等新增房源供给。

事故调查报告【篇6】

摘要：20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包

一、事故背景

(一)工程概况

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局

6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故发生过程

20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析

(一)直接原因

1．操作原则不规范

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快

由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为20xx-010-07-01，原施工计

划在20xx年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

5.地铁路线多次改动

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因

1.施工技术问题

施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷

2.土地太软造成土地滑移

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、事故处理

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患

各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。

事故调查报告【篇7】

20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。

事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

(一)事故单位情况

xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。

xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)生产工艺流程

发生事故的车间主要产品为液体黄R，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。

操作规程：

首先用水调制片碱形成水溶液并加入应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入应罐进行缩合应，期间用冷却水对应罐进行冷却并启动搅拌，缩合应结束后往应罐中加入浓硫酸进行中和应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。

酸雾吸收喷淋装置原理：

对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入气中。

(一)事故发生经过

20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度，人员无法靠近应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因应罐为常压敞口式，致使分解产生的量三氧化硫烟气从应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。

(二)事故救援及善后情况

区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、、消防、应急和中塘镇党、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党、政府妥善进行了群众安抚工作。

(一)事故伤亡情况

事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。

(二)直接经济损失

截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。

(一)直接原因

员工违章操作，设备故障。

操作工郑某某未按照操作工艺要求往应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致应罐应剧烈，产生量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。

(二)间接原因

xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。

xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。

xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。

xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。

(三)事故性质

经调查认定，xx公司“61”尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。

(一)事故责任单位的责任认定及处理建议

xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。

(二)事故责任人员的责任认定及处理建议

xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。

xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。

(一)认真落实企业安全生产主体责任

xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。

同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企沂安全水平。

(二)认真落实属地安全生产监管责任

东河筒村会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。

事故调查报告【篇8】

一，程序方面：

从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？

二，组织方面：

各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？

三，实体方面：

所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？

四，其他方面：

包括气象异常和其他外部干扰情况。

在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。