病历质控员个人总结8篇。
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病历质控员个人总结【篇1】
我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。现将这3个月的工作总结如下：
1.1在分管院长的直接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。认真落实各级医务人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。针对手术科室医疗纠纷多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前告之制度。定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各种违章违规行为。
1.2狠抓医疗文件质量一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。二是加强病历检查力度，每月抽查各科医疗文件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请单等。对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督促科室加强整改。对存在问题较为突出的科室，主动参于晨会交班、与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在盟芽状态。
2.1加强医疗安全教育成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都有记录。每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医疗安全，不断强化医疗安全意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如是报告。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施。
3.1有的科室交接班记录不全，三级医师查房无法做到，少数病历不能反映上级医师查房的意见。
3.2有的科室个别医师不能及时完成病历，造成病历归档不及时。
3.3医疗安全隐患，个别医师出院记录马虎，未记录向病人或其家属交待疾病的转归及注意事项。
总的来说仍存在这样那样的问题，在今后的工作中只有真正牢固树立以病人为中心，全心全意为病人服务的经营理念，进一步完善激励机制，使我们医院在激烈的市场竞争中立于不败之地，使我们的事业更加兴旺发达。
病历质控员个人总结【篇2】
本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取20xx年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。
外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。
三、存在问题及分析：
1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。
4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性
5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。
3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。
病历质控员个人总结【篇3】
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
病历质控员个人总结【篇4】
病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。近年来，XX市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。
一、主要措施
1、建立了病历质量监控体系。医院于20XX年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
2、定期举办病历书写知识培训。质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《XX西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。
3、建立了病历信息化管理系统。医院于20XX年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。
4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。
5、加强病历质量检查，奖罚分明。病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现问题，及时反馈，限期改正。检查内容有病历完成及时性、格式规范性，核心制度、诊疗常规执行情况，手术安全管理，“危急值”处置，临床合理用药，医患沟通等。质控科将检查结果分析、汇总，进行质量评价，定期编写《医院情况》，在全院通报，对不合格病历提出批评，对存在丙级病历的`科室每份给予300—1000元处罚。
6、开展病历质量评比活动，以评促建。医院每年举办一次病历质量评比活动，评比内容有三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的落实和诊疗常规、技术操作规范、临床合理用药、手术安全、医患沟通等实施情况等。12个临床科室积极参与，病案质量管理委员会按照标准集体打分，评出集体及个人一、二、三等奖，医院给予上至2000元，下至500元的奖励。病历质量评比，促进了“医疗质量万里行”活动不断延伸，以评促建，进一步规范了临床医师病历书写行为，提高了病历质量，保证了医疗安全。
二、取得成效
通过以上举措，医院医务人员法律意识明显增强，病历书写能力、病历内涵质量不断提高，医疗质量持续改进，医疗安全得到保障。目前医院病历甲级率从20XX年的78.5%上升到96.5%，杜绝了丙级病历出科、归档，达到了三级乙等医院要求。
病历质控员个人总结【篇5】
中华医院管理学会医疗质量专业委员会病案质控学组(.11.20-26南京)
参会人员121(预计60-70)名，全国各地→空前重视（医院评价即评审在即）
主讲老师：王怡、徐敬琴、陈同鉴、张兆权、马淑惠、汪锦、霍晓青、刘晋才等
科学管理方法：戴明环管理法、目标管理法、标准化管理法、数理统计控制法、ZOPP管理法(→PCM项目循环管理法)、临床路径管理法、病案质量实时控制法
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
基础质量 岗前培训，了解医院各种规章制度，学习病历书写基本规范，对常见问题举例示警。
抓两头带中间，检查病案质量，评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。首先要了解该医院该学科的医疗工作的质量，在功能上是否达到了一定的水平，并完成了其相应的医疗任务，有绩效；但是如果学术上够高水平，但由于管理不善，工作人员责任心不强，差错不断，事故屡犯，给病人造成了痛苦，致伤、致残甚至致死，那就不能说明该医院或该学科在医疗上是高水平的。
全程监控→医疗水平↑→责任心↑→差错事故↓
注：化验单、B超报告单及其他检查报告单要手写签名，不要机打，以防复制；另外，手术同意书签字时间医患双方都要签到分钟，以免因患方延误签字而导致医疗纠纷
未执行卫生部《病历书写基本规范》或医院制订的《病历书写规范》，与之有出入
一些问题是源头整改不力；一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想。
主诉 重点突出，先后次序；不宜用检查结果或诊断代替症状，现病史 诱因、起病情况、症状特点及演变、伴随症状、诊治情况、一般情况、与鉴别有关的阳性和阴性资料
注意点：与主诉同步；用医学术语表达清楚；对不熟悉的疾病应阅读相关书籍后书写；对与本次疾病无关，但仍需治疗，应另起一行书写；勿忘有鉴别意义的阴性症状
有无诊疗计划，是否具体（错：完善辅助检查、请上级医师指导、对症支持治疗、应用抗生素、手术治疗→具体药物、手术名称）
病情变化一定随时记录，如：发烧、应用或更换抗生素、应用贵重药物（白蛋白、血浆等）
主治医 ①补充病史，如没有新的补充，应具明“未补充新的病史”等字样
③查房时限 对病危者:要求当天要有上级（高级）查房，至少每天一次，脱离危险期可改隔日查房。对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。对一般病人：内科系统查房每周二次，外科系统能够每周一次。
⑤内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无误差及有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱
高级医师 要解决危重疑难病例的'诊断、治疗问题；
决定重大手术的各项原则的术前讨论内容；
教学培训和对科研工作的指导；
内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。二级医院应能体现国内诊断和治疗最新的水平。
总之，三级医师查房制度是必查点，是病案内涵质量的具体体现，反映业务水准，故无论是书写格式还是内容，都应引起高度重视。
病程记录中要提及已执行了哪些会诊医嘱，会诊者的单位、科别、姓名、职称
中等（尚无统一标准）以上手术是否术前讨论，是否分析讨论了术后并发症
手术和麻醉同意书项目是否完整，标点符号是否正确，有无涂改，日期、时间是否具体
手术人员要写全名（王主任或主治医师→错），要按术中位置排列精确描述术中所见
有高职称医师（情况允许下职称最高者），参加抢救人员的姓名及技术职务
各项都要填，没有的划“－”，不要划“M”
主要诊断要填本次就诊的疾病，如：风湿性心脏病 急性左心衰竭 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心律失常 心功能Ⅳ级，在相应治疗结果栏依据治疗效果打“√”；死亡病例仅在直接死亡原因后的死亡栏打“√”
手术栏填写方法 (1)各项均需填写，且应与手术记录一致；(2)如果因为手术并发症再次手术，应再次填写手术日期
抢救次数及成功次数：有则填，无则填0。如抢救5次，最后死亡，那么抢救成功次数为4。慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。每次抢救都要有病程记录、特护记录，无记录者不按抢救计算
病历质控员个人总结【篇6】
今年是我人生旅途的一个重要转折点。离开学校走向社会，是我一个新生活的起点，新的开始和新的目标。公司给了我一个真正理论实践的机会。在我工作的这段时间同事们对我十分关怀，总是给我鼓励和帮助。经过几个月的质检工作，我总结如下：
第一，工作收获。
在过去的几个月里，作为一名质量检验员，要认真研究学习公司的一套质量控制体系，根据岗位职责的要求，主要有以下收获：
我严格按照公司物理实物样品的储存要求，做到不泄漏，不少取以及各种型材的合理存储。
检验工作是一项精细的测试过程，所谓“细节决定成败”。在检验工作中要时刻保持严谨的工作态度，认真、审慎地进行每一步测试。现在我已经掌握了大多数物料样品的检测方法。这要十分感谢带我的老师和同事，是你们教会了我这些。
质量检测的数据记录工作也是十分重要的。我要认真、务实地记录每个实验的测量数据，对检测数据进行总结和报告，做到不误报、无谎报。
第二，工作感想与体会。
1，态度决定一切。
工作一定要细致，认真。不能总是出错误，必要时候需要对自己的工作进行测试，以确定自己的工作做到万无一失。业余时间，经常要检讨的工作，改正工作缺点，改善工作方法，努力学习，不断提高自身工作效率，从历来教训当中总结得出的经验。遇到工作中的错误，要虚心听取领导的批评，不要认为犯错误是一件可耻的事，应该认为错误是自己一次成长与锻炼的机会。
日常工作虽然繁忙繁琐，一周比较枯燥工作下来，周末休息时候在思想上也不能十分松懈，在业余时间应该勤于思考，思考可以提高自己工作质量的方法，思考如何提高效率，如何减少工作时间。
要不断充实自己的专业知识和专业技能，使自己手上的工作越发变得容易。
一个人要在他的岗位上有所作为，就必须不断学习专业知识，拓宽他们的知识疆域。我初期进入公司时候，就像一张白纸，需要不断在上面填涂色彩，这样不断填涂，最终让我变成一张美丽的图画。
第三，总结自身工作的不足。
1，工作当中，我偶尔出现思想不集中，思想开小差的情况。给工作带来不必要的麻烦。今后我会以认真和严谨的工作态度来完成自己的工作。
2，与其他人打交道，常常不主动、不热情。为了能够尽快完成工作，常常我不会主动与领导和同事进行沟通。这使得我在公司的人际关系处理上存在一定的问题。今后我要在不耽误工作的前提下，积极主动与同事友善沟通，与同事相互学习，互爱互助。
以上就是我对过去一年质检工作的工作总结，面对新的一年工作，我要再接再厉，创造更好的工作业绩。
到了年底，每一份工作都要做年底工作总结和来年的计划，质检员的年终工作总结。若是一名企业的质检员，在工作中都有哪些收获与心得呢?每个行业不同，相关质检所做出的总结也不同。
一年来，认真学习并实践公司质量管理控制流程，通过一年的工作与学习，工作能力都有了一定的提高。特别对于冲压件质量问题处理，都有明显的进步，有了一定的判断、分析能力。以下，对于一年的工作情况，进行总结。
1.努力学习，提高自身知识含量。
今年主要工作是针对冲压件质量检验，对于更深的了解该种零件特性，班组专门对冲压件知识和质量检验进行了详细的培训，并且在外协加工厂实地学习、了解生产工艺和流程。从而在检验工作中，能够及时、有效的进行判定。
2.努力工作，积极主动完成工作任务。
12个月以来，共完成检验1015批，分别检验冲压件1001批，各种铸件104批。对每一批零件外观、尺寸对照工艺设计要求进行详细、准确的检测并做出报告。更对领导安排的随时工作任务，有效、快捷的完成。
3.默契配合，利用团队力量。（活动范文吧 NnS88.coM）
在同质检室其他同事的工作协调上，做到互相理解、互帮互学。一年来成绩的背后有我们质检室全体人员的共同努力和辛勤的汗水。不仅有效的完成工作任务，更因此增加了团队协作能力，为今后的顺利工作垫下了坚实的基础。
回顾检查自身存在的问题，虽然在工作中，积极有效的完成检验任务。但是仍然有许多需要不断的改进和完善的地方，表现主要是：在工作中由于经验不足，对待一些问题的分析方法过于单纯;看待问题有时比较片面，在一些问题的处理上无法更准确的冷静解决。因此，对于曾经工作中存在的不足之处，做出以下规划。
1.积累经验，学以致用。
利用所学知识，灵活的运用到工作当中。解决分析问题时，运用专业知识，多角度分析可能影响问题的原因，从而找到准确的结果。
2.虚心请教，强化自身。
向其他同行和同事虚心学习工作和管理方面的经验，借鉴好的工作方式，增强责任意识，提高完成工作的质量和标准。
病历质控员个人总结【篇7】
20XX年手术室在院领导和护理部及相关科室的大力支持下，在手术室人员的共同努力下，针对护理部和年初制定的各项措施、目标、计划认真实施，现将护理质量管理工作总结如下：
一、 改善服务态度，切实做到以病人为中心的`人性化服务。
1、建立临床沟通机制，进行术前访视，术后随访及健康教育工作，有记录。术前访视率达到90%。
2、加强对病人的保暖措施防止术中低体温的发生。制作 小肩被等。
3、保护病人的隐私，术毕为病人穿好衣裤。手术室内实行无痛导尿术，既保护隐私又减轻疼痛，提高导尿成功率，减轻尿路感染。
1、每月进行业务学习，由每个护士轮流进行讲课，按层级培训。半年进行一次“三基”理论考核，加强专业知识的巩固。
2、每月有计划的按层级进行护理操作培训与考核。
3、健全护理质控组织，完善护理质量小组。每月各质控小组对手术室护理质量、围手术期、身份识别、安全用药、导管、压疮、跌倒、输血管理等进行检查，对存在问题进行通报及原因分析并整改，做到科内人员人人知晓。提高了工作质量。
4、认真执行核心制度，做好手术病人的安全核查工作，全年无一例医疗事故的发生。
三、加强护理不良事件的上报。
1.组织全科护士学习护理不良事件。
2.每季度对全科不良事件进行统计和分析，并在会上进行通报，吸取教训，改进工作。
3.鼓励科室护理人员主动填写不良事件，对于拖延或隐瞒的个人给予严厉批评和经济处罚。
1、更换手术间内消毒机，规定每日至少消毒3次，连台手术必须消毒时间达半小时以上。
2、对抗生素输注时间做出调整，确保在术前半小时前输完。
3、加强对清洁工院感控制知识的培训。值班人员每日对清洁工的工作效果做出评价，监督并使其改进工作不足的地方。
4、定期进行院感知识培训，相关规章制度的学习。手术室工作人员遵守规章制度和劳动纪律。
无菌物品与非无菌物品放在同柜。
开启的生理盐水未注明日期时间，名称及签名。
一次性物品使用后未分类处置。
2、安全用药管理：
药品撒放在盒外，未原袋保存。
术中医嘱执行后未及时签字。
静脉输液瓶上未标注病人的姓名、科室床号。
使用手术间物品未定位放置。
后的玻璃安瓶未规范处理，防护不到位。
5.静脉输液及压疮的管理：
置管后护士未签全名，记录不全面。
对高危病人术前进行压疮评估上报程序不规范。
对以上存在的问题，我们科室进行了整改措施，加强对急救物品的管理，注重细节管理，使急救物品完好率达到100%，加强院感工作的管理力度，防止院内交叉感染。加强护理安全管理中的薄弱环节(如设备管理)使其有防范措施有应急预案，并落实在工作中。
病历质控员个人总结【篇8】
20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：
1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”
根据卫生部《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。
经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。
定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。
制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。
每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。
1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。
2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。
3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。