医疗保险工作总结及工作计划（实用15篇）_医疗保险工作总结及工作计划
时间:2018-11-02 作者:工作汇报网医疗保险工作总结及工作计划（实用15篇）。
⬣ 医疗保险工作总结及工作计划 ⬣
2017年医疗保险工作总结
2017年医疗保险工作总结1
一、继续开展制度创新，推动医保上新台阶
1、开展统筹城乡居民基本医疗保险
试点工作。按照国家医改方案中关于探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源的要求，我市在苍溪县开展了统筹城乡居民基本医疗保险的试点，打破了城乡基本医疗保险二元制度模式，实现了城乡居民基本医疗保险制度和管理“两统一”，将城镇居民医保与新农合制度合二为一，不分城乡户籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费档次享受相应待遇。为便于管理，将原由卫生部门主管的合管中心、民政部门的医疗救助职能整体划转劳动保障部门，实现了城乡居民经办工作归口和统一管理。苍溪县统筹城乡居民医保制度在实施不到一个月的时间，全县城乡居民参保人数达万人，为应参保人数的100%。城乡统筹后，城镇居民医保和新型农村合作医疗保险二合一运行过程中的矛盾和困难得到了有效解决。
2、开展建立为鼓励病人合理就医机制的探索。为建立鼓励参保病人“小病进小医院，大病进大医院”的就医机制，我市改以往按定点医院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均次、日均住院费用和2次以上住院率等因素确定起伏线的办法，其服务指标越高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保病员根据自身病情和经济状况选择定点医院就医，解决了过去“大医院人满为患，小医院无人问津”的现象，更加促进定点医院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率，市中心医院的次均住院医疗费用由年初元下降到年末7706元，降幅高达%。
3、开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻参加城镇居民基本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，结合我市实际，积极开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。在不增加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇居民基本医疗保险筹资额中按照一定比例标准建立门诊统筹基金。参保人员在单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用按照一定比例报销。
4、开展参保人员异地就医结算办法的探索。参保人员在本市范围内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支付的费用，由县区医保局与定点医院按规定结算。实行这一办法，有效解决了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了广大参保人员。
5、开展关破集体企业职工基本医疗保险关系接续办法的探索。为妥善解决破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对有资产能够足额按省政府川府发〔20XX〕30号文件规定标准清偿基本医疗保险费的，按照统帐结合方式纳入城镇职工基本医疗保险;资产不能按川府发〔20XX〕30号文件规定标准足额清偿但又能按该文规定标准70%清偿的，可以按文件规定70%清偿后解决其住院医疗保险;没有资产清偿或虽有资产清偿但不足该文件规定标准70%清偿的，参加城镇居民医疗保险。在职人员在职工医保和居民医保中选择参保。
6、开展医疗工伤保险费用结算办法的探索。我们抓住医疗费用结算办法这个“牛鼻子”，在全市全面推行总额、指标、单病种、人头等方式相结合的复合型付费办法，增加了定点医院的责任，提高了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险基金支付风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢14个百分点。
7、积极进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理办法，其中规定在企业招用工前必须进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果明显。全市经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇减少支出180余万元。
二、发挥竞争机制作用，做好“两定点”监管工作
1、完善内部控制机制，提升经办服务水平
根据省医保中心《关于开展社会保险经办机构内部控制检查评估工作意见》的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检员、党支部书记及各科室科长为成员的内部检查评估小组，开展了针对局内各科室及各县区医保经办机构内控建设的检查评估活动。检查评估主要涉及组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部控制的管理与监督五个方面的内容。内控检查中发现了一些管理漏洞和制度缺陷，有针对性的提出整改措施。通过检查，进一步明确和完善医保经办机构的职责，优化业务经办流程和经办管理，有效地发挥了内控检查服务决策和促进管理的作用。
2、加强职工队伍建设，提高职工服务意识
我们以“创一流”活动为载体，以建设学习型、创新型和服务型单位为整体目标，以开展学习实践科学发展观活动为重点，努力加强职工队伍建设，不断提高职工服务意识和提升服务能力。通过开展理论学习，政策业务知识学习、综合技能知识学习、到煤矿井下体验生活与企业职工交心座谈等活动，提高了职工的业务素质、创新能力和服务意识。“创一流”活动中，我们组织各科室对业务流程、工作制度及服务承诺等内容进行考核，通过建立意见箱，接受来自社会人民群众的监督，更有力地促进了机关效能建设，实现职工队伍服务意识和参保人员满意度都提高的目标。
2017年医疗保险工作总结2
一年以来，在领导的悉心关怀下，在同事们的帮助下，通过自身的努力，各方面都取得了一定的进步，较好地完成了自己的本职工作。现将思想、工作情况作简要总结。
一、不断加强学习，素质进一步提高。
具备良好的政治和业务素质是做好本职工作的前提和必要条件。一年来，始终把学习放在重要位置，努力在提高自身综合素质上下功夫。一是重点学习了邓小平理论、“三个代表”重要思想和十六大报告、十六届三中、四中全会决定等篇章。二是学习了医疗保险相关的政策、法规等;三是参加了档案及财务举办的培训班。四是尽可能地向周围理论水平高、业务能力强的同志学习，努力丰富自己、充实自己、提高自己。同时积极参加单位组织的各种政治学习活动，提高了理论水平和思想政治素质。
二、积极开展工作，力求更好的完成自己的本职工作。
(一)档案管理工作
为进一步做好本单位的档案工作，本人参加了市档案局举办的培训班，认真学习了档案管理业务知识，及时立卷、归档XX年档案。同时，根据号文件精神，花了一个多月时间，整理了自XX年以来的业务档案，一共收集、整理、装订业务档案卷。
(二)办公室工作
从事办公室工作，本人深深懂得“办公室工作无小事”的道理。无论是待人接物、办文办会，都要考虑周全、注意形象，只有这样，才能更好地“服务领导、服务企业、服务群众”，树立办公室“高效办事、认真干事、干净做事”的良好形象。
(三)人事劳资工作
完成了本单位职工工资正常晋升及标准调整工作，准确无误填写个人调标晋档审批表，上报各种工资、干部年报，及时维护人事工资管理信息系统，切实保障了本单位职工的利益。
三、存在问题
(一)在工作中积极性差，常常是被动的做事情，安排一件做一件，工作不够主动。
(二)在工作中，自我要求不够严格。在思想中存在着只求过得去、不求高质量的满足意识;有时自由散漫;有时对有难度的工作，有畏难情绪，拖着不办，不按时完成任务。
在今后的工作中，还需要进一步的努力，不断提高自己的综合素质，克服畏难心理，更加出色的完成好各项工作任务。思想素质上还需要不断的提高，克服懒惰情绪，进一步加强自己的政治理论修养，争取早日加入光荣的党组织。
[2017年医疗保险工作总结]
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首先，继续做好先前的工作，听从领导的安排
第二，努力做好自己的本职工作，做好后援服务，和各位老师为国华为经代搭建一个更好的平台。
第三，继续努力的学习业务知识，提高自己的业务水平，那我希望有机会的话能够去听一听老师们的课程，因为很多东西自己去看和通过老师讲解，在理解上是有一定的差距的。
全面的认识。说实话在之前没有接触保险行业前，我对保险的认识就是，保险都是骗人的，对保险这门行业的认识非常的狭隘和片面，在真正的了解之后发现，那么对于现在的社会，太多的事故问题的发生，保险就显得越加重要。
真实、贴切的认识，明确了努力和改善方向，通过与领导和老师们接触，学到了珍贵的人际交往技巧和处世经验。作为一名刚毕业的学生，能够有机会来到国华工作学习，我感到非常的荣幸。做学生的时候希望尽早的参加工作，但是根本不了解职场，工作之后才有了一个清晰的认识，每一个人职场都有它特定的一个运作流程
3、 电脑办公的实用知识与软件应用技巧，以及处理问题的能力和经验，强化了我对扩展知识和提高能力的学习欲望。虽然我大学学习的是电脑，但是它设计的方面也很广，我学习的是计算机网络。学习的侧重点不同，所以之前对办公的应用也不是很精通，而且我之前是很烦恼excel表格，但是通过在工作中的学习，发现它并没有想象中那么难，世上无难事，只怕有心人，在认真面前，困难就是个纸老虎。我不怕自己犯错，需要的是在错误中总结经验，不能一错再错。也希望在我犯错误的同时，领导积极地批评指正，因为在以往的工作中，领导从没有严厉的批评过我，总是给予鼓励，这让我想到了某位名人说过的一句话就是“好孩子是夸出来的”我觉得是有一定的根据的，鼓励和夸赞也是一种动力。
踏实、认真、负责任的工作态度
虽然初审不需要什么技术含量，但是它是一个需要你去认真仔细对待的工作，可能就是写错一个数字，可能就是一项内容空缺，等等，就会带来很多的问题。处在什么样的岗位上就该以身作则，做什么事都要担起自己的责任。
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20xx年，xx公司在省分公司各级领导及全体同仁的关心支持下，完成了筹建工作并顺利开业，在业务的发展上也取得了较好的成绩，占领了一定的市场份额，圆满地完成了省公司下达的各项任务指标，在此基础上，公司总结20xx年的工作经验并结合地区的实际情况，制定如下工作计划：
一、加强业管工作，构建优质、规范的承保服务体系
承保是保险公司经营的源头，是风险管控、实现效益的重要基础，是保险公司生存的基础保障。因此，在20xx年度里，公司将狠抓业管工作，提高风险管控能力。
1、对承保业务及时地进行审核，利用风险管理技术及定价体系来控制承保风险，决定承保费率，确保承保质量。对超越公司权限拟承保的业务进行初审并签署意见后上报审批，确保此类业务的严格承保。
使用电子化承保业务处理系统，建立完善的承保基础数据库，并缮制相关报表和承保分析。同时做好市场调研，并定期编制中、长期业务计划。
3、建立健全重大标的业务和特殊风险业务的风险评估制度，确保风险的合理控制，同时根据业务的风险情况，执行有关分保或再保险管理规定，确保合理分散承保风险。
核保规范，严格执行条款、费率体系，熟练掌握新核心业务系统的操作，对中支所属的承保、核保人员进行全面、系统的培训，以提高他们的综合业务技能和素质，为公司业务发展提供良好的保障。
二、提高客户服务工作质量，建设一流的客户服务平台
随着保险市场竞争主体的不断增加，各家保险公司都加大了对市场业务竞争的力度，而保险公司所经营的不是有形产品，而是一种规避风险或风险投资的服务，因此，建设一个优质服务的客服平台显得极为重要，当服务已经成为核心内容纳入保险企业的价值观，成为核心竞争时，客服工作就成为一种具有独特理念的.一种服务文化。经过xx年的努力，我司已在市场占有了一定的份额，同时也拥有了较大的客户群体，随着业务发展的不断深入，客服工作的重要性将尤其突出，因此，xx公司在落实到位。
1、建立健全语音服务系统，加大热线的宣传力度，以多种形式将热线推向社会，让众多的客户全面了解公司语音服务系统强大的支持功能，以提高自身的市场竞争力，实现客户满意最大化。
周到、优质、高效”的服务宗旨，坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则，严格按照岗位职责和业务操作实务流程的规定作好接、报案、查勘定损、条款解释、理赔投诉等各项工作。
兼职并行，建立一个覆盖全区的查勘、定损网点，初期由中支设立专职查勘定损人员x名，同时搭配非专职人员共同查勘，以提高中支业务人员的整体素质，切实提高查勘、定损理赔质量，做到查勘准确，定损合理，理赔快捷。
xx营销服务部两个服务机构的下延工作，至此，全区的服务网点建设基本完善，为公司的客户提供高效、便捷的保险售后服务。
三、加快业务发展，提高市场占有率，做大做强公司保险品牌
根据20xx年xx保费收入xxxx万元为依据，其中各险种的占比为：机动车辆险x%，非车险x%，人意险x%。20xx年度，xx支公司拟定业务发展规划计划为实现全年保费收入xxxx万元，各险种比例计划为机动车辆险x%，非车险x%，人意险x%，计划的实现将从以下几个方面去实施完成。
1、机动车辆险是我司业务的重中之重，因此，大力发展机动车辆险业务，充分发挥公司的车险优势，打好车险业务的攻坚战，还是我们工作的重点，20xx年在车险业务上要巩固老的客户，争取新客户，侧重点在发展车队业务以及新车业务的承保上，以实现车险业务更上一个新的台阶。
中型企业，对效益好，风险低的企业要重点公关，与企业建立良好的关系，力争财产、人员、车辆一揽子承保，同时也要做好非车险效益型险种的市场开发工作，在20xx年里努力使非车险业务在发展上形成新的格局。
xx银行等签定了兼业代理合作协议，20xx年要集中精力与各大银行加强业务上的沟通联系，让银行充分地了解xx保险的品牌及优势，争取加大银行在代理业务上对我司的支持与政策倾斜力度，力求在银行代理业务上的新突破，实现险种结构调整的战略目标，为公司实现效益最大化奠定良好的基础。
在新的一年里，虽然市场的竞争将更加激烈，但有省公司的正确领导，中支将开拓思路，奋力进取，去创造新的业绩，为做大做强公司保险事业而奋斗。
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xx年，中支公司在省分公司各级的领导及全体的同仁的关心以及支持下，完成了筹建工作并顺利的开业，在业务的发展上也取得了较好的成绩，占领了一定的市场的份额，圆满地完成了省公司下达的各项的任务的指标，在此基础上，公司总结xx年的工作经验并结合地区的实际情况，制定如下工作计划：
一、加强业管的工作，构建优质的、规范的承保服务的体系。
承保是保险公司经营的源头，是风险管控、实现效益的重要的基础，是保险公司生存的基础保障。因此，在xx年度里，公司将狠抓业管工作，提高风险管控能力。
1、对承保业务及时地进行审核，利用风险管理技术及定价体系来控制承保风险，决定承保费率，确保承保质量。对超越公司权限拟承保的业务进行初审并签署意见后上报审批，确保此类业务的严格承保。
使用电子化承保业务处理系统，建立完善的承保基础数据库，并缮制相关报表和承保分析。同时做好市场调研，并定期编制中、长期业务计划。
3、建立健全重大标的业务和特殊风险业务的风险评估制度，确保风险的合理控制，同时根据业务的`风险情况，执行有关分保或再保险管理规定，确保合理分散承保风险。
核保规范，严格执行条款、费率体系，熟练掌握新核心业务系统的操作，对中支所属的承保、核保人员进行全面、系统的培训，以提高他们的综合业务技能和素质，为公司业务发展提供良好的保障。
二、提高客户服务工作质量，建设一流的客户服务平台。
随着保险市场竞争主体的不断增加，各家保险公司都加大了对市场业务竞争的力度，而保险公司所经营的不是有形产品，而是一种规避风险或风险投资的服务，因此，建设一个优质服务的客服平台显得极为重要，当服务已经成为核心内容纳入保险企业的价值观，成为核心竞争时，客服工作就成为一种具有独特理念的一种服务文化。经过落实到位。
1、建立健全语音服务系统，加大热线的宣传力度，以多种形式将热线推向社会，让众多的客户全面了解公司语音服务系统强大的支持功能，以提高自身的市场竞争力，实现客户满意最大化。
周到、优质、高效”的服务宗旨，坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则，严格按照岗位职责和业务操作实务流程的规定作好接、报案、查勘定损、条款解释、理赔投诉等各项工作。
兼职并行，建立一个覆盖全区的查勘、定损网点，初期由中支设立专职查勘定损人员定损理赔质量，做到查勘准确，定损合理，理赔快捷。
YY营销服务部两个服务机构的下延工作，至此，全区的服务网点建设基本完善，为公司的客户提供高效、便捷的保险售后服务。
三、加快业务发展，提高市场占有率，做大做强公司保险品牌。
根据20xx年中支保费收入XXXX万元为依据，其中各险种的占比为：机动车辆险85%，非车险10%，人意险5%。20xx年度，中心支公司拟定业务发展规划计划为实现全年保费收入XXXX万元，各险种比例计划为机动车辆险75%，非车险15%，人意险10%，计划的实现将从以下几个方面去实施完成。
1、机动车辆险是我司业务的重中之重，因此，大力发展机动车辆险业务，充分发挥公司的车险优势，打好车险业务的攻坚战，还是我们工作的重点，20xx年在车险业务上要巩固老的客户，争取新客户，侧重点在发展车队业务以及新车业务的承保上，以实现车险业务更上一个新的台阶。
中型企业，对效益好，风险低的企业要重点公关，与企业建立良好的关系，力争财产、人员、车辆一揽子承保，同时也要做好非车险效益型险种的市场开发工作，在20xx年里努力使非车险业务在发展上形成新的格局。
中国建设银行、中国工商银行、中国农业银行、福建兴业银行等签定了兼业代理合作协议，20xx年要集中精力与各大银行加强业务上的沟通联系，让银行充分地了解中华保险的品牌及优势，争取加大银行在代理业务上对我司的支持与政策倾斜力度，力求在银行代理业务上的新突破，实现险种结构调整的战略目标，为公司实现效益最大化奠定良好的基础。
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20xx年1月1日我门诊正式开始使用城镇职工医疗保险卡，在我门诊全体工作人员的高度重视下，按照市社保局的工作安排，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全体医务人员的共同努力，我门诊的医保工作渐渐步入正轨，特制定以下20xx年工作计划：
一、重视医保工作，加大宣传力度。
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我站全体医务人员，统一思想，明确目标，成立了负责人具体抓的医保工作领导小组。负责医保工作的全面管理。
为使医务人员对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，进行广泛的宣传教育和学习活动，加深大家对医保工作的认识。宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等真正了解到参保的好处，了解医保的运作模式，积极参保。
二、措施得力，规章制度严格。
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我站公布了医保就诊流程图，医保各种标识，使参保病人一目了然。监督电话公示接受群众监督。制定了医保管理奖惩制度，每季度召开医保管理会议，总结近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。开展服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，将医保工作抓紧抓实。我站结合工作实际，制订医疗保险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我站的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝大处方，人情方等不规范行为发生，规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
⬣ 医疗保险工作总结及工作计划 ⬣
一、主要工作进展情况
（一）三项保险扩面进展情况
（二）三项保险基金收支情况
二、主要做法
（一）积极推进扩面
为抓好扩面工作，年初我们制定了扩面工作计划，将扩面任务层层分解，落实到人，按照计划，分类做好困难企业退休人员、灵活就业人员、正常生产企业和私营、民营企业的扩面工作，做到时间过半任务过半。
续保工作。为做好灵活就业人员参保、续保工作，我们一是加强宣传，通过报纸、电视、电台等媒体广泛宣传政策，多次发布通告，通过市下岗再就业服务中心、街道办事处、社区服务站等服务窗口张贴、发放宣传单，把政策送到灵活就业人员手中；二是开展便民服务，对内优化操作流程，提供一站式服务，增开参保手续办理窗口，对外与银行联网双向操作，减少灵活就业人员办事时间。目前，市直灵活就业人员参保已达3.1万人。
民营企业的扩面工作力度，通过社会保险局、基金结算中心等相关单位及时掌握新增社会保险登记的私营、民营企业情况，上门宣传政策，耐心做工作，上半年已将生茂特钢等47家企业988名职工纳入了医疗保险统筹范围。
（二）完善医疗管理
1、完善协议管理。协议管理是医疗管理的基础，每年年初我们都要根据上年度协议执行情况对医疗保险服务协议进行修改完善。今年我们主要做了三个方面的完善：一是对医疗违规行为做了明确界定，并相应细化了处罚条款；二是对协议病种的实际医疗费用做了详细测算，调整了一些不合理的协议病种结算基数；三是根据基金的承受能力和医疗技术发展的实际，适当增补了一些新的医疗技术纳入医疗保险统筹基金结算范围。
药监、物价等相关部门，对全市定点医疗机构和定点药店20xx年度执行医保政策规定情况进行了考核，总体上看“两定”机构对医疗保险政策规定有了进一步的认识，执行情况较好。但也有少数单位认识不深，执行不严，甚至为了谋利故意违规操作，对这些单位作出了限期整改的处理。
3、完善基金分析，有针对性地加强监管。今年上半年，我们首次采用图表分析的形式对1-4月份医疗保险基金运行情况进行了细致分析，通过分析我们找出了协议病种所占比例增长过快等基金运行中存在的重点问题及其原因，为我们有针对
性地采取措施加强监管提供了依据。
（三）加强工伤预防
在工伤保险工作实践中，我们逐步认识到过去以工伤救治和补偿为主的工伤保险运作模式，已不能适应形势发展的要求，应该逐步向预防和救治补偿并重的模式过渡。为此，上半年我们加大了工伤预防力度。一是加强宣传。我们在报纸和电台上开设了专栏，定期宣传工伤保险和工伤预防知识；在《工伤保险条例》颁布三周年之际及安全生产宣传月期间，组织了两次上街义务咨询活动，制作宣传牌发生率进行了测算，准备下半年开始对各参保单位的缴费费率进行相应浮动，优则下浮，差则上调，激励参保单位加强工伤预防，降低工伤事故。三是制定奖励办法。上半年我们草拟了《安全生产和工伤预防奖励办法》，根据参保单位工伤保险基金支付率和工伤事故发生率，对那些安全生产做得好的单位及相关个人予以奖励，拟于下半年正式出台实施。
（四）加大宣传力度
为普及医疗保险常识，促进医疗保险政策规定的正确执行，我们不断加大宣传力度。一是扩大了东楚晚报上开设的医保专栏的版面，增加了栏目设置，以更加灵活的方式向参保人员宣传医保政策；二是与延安路社区合作，在社区设置医保宣传栏，进行社区医保宣传试点；三是及时通过各大媒体向参保人员宣传新出台的政策、医保的最新动向；四是深入各定点医疗机构向一线医务人员讲解新一年度的医疗、工伤保险服务协议及医保政策；五是编辑印制了《黄石市城镇职工医疗保险文件汇编》，方便各参保单位和参保人员全面了解我市医疗保险政策。
（五）加强理论和业务学习
上半年，我局根据上级党组织的精神和统一部署，认真组织学习贯彻党章和“一法一条例”活动，加强理论和业务学习，取得了一定成效。一是深入学习和贯彻党章，把学习贯彻好党章与保持党的先进性建设、与医疗保险实际工作相结合；二是学习和运用邓小平理论，学习和实践“三个代表”重要思想，学习和贯彻科学发展观；三是学习党的十六大和十六届三中、四中、五中全会精神；四是学习《中华人民共和国治安管理处罚法》和《湖北省信访条例》；五是学习医疗保险业务知识，学习医疗保险政策和理论知识，学习微机应用知识。通过学习，我局工作人员坚定了共产广义理想信念，强化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。
三、存在的主要问题
（一）协议病种费用占总费用支出的比例增长过快，造成人均统筹支付费用上升较快
（二）灵活就业人员断保现象较为严重
我市工作较忙、思想不重视、健康状况尚好等原因忘记了按时续保缴费；二是因为经济困难，一年1034元的医保费用难以承受，有心续保，无力缴费。
四、下半年工作打算
（一）认真调查，妥善解决困难企业退休人员医疗保障问题
为认真贯彻省、市关于解决困难企业退休人员参加医疗保险问题的文件精神，妥善解决困难企业退休人员的医疗保障问题，根据市政府安排，经委、国资委等相关部门对我市困难企业退休人员基本医疗保险参保情况进行摸底调查。调查完成后，将根据掌握的具体情况研究制定我市困难企业退休人员的参保办法，采取切实可行的办法将困难企业退休人员纳入医疗保险统筹。
（二）加快推进工伤、生育保险扩面
工伤保险扩面，一是抓好农民工参加工伤保险工作；二是积极推进高风险行业参加工伤保险；三是落实武钢在黄企业等大型国有企业的参保工作；四是做好企业化管理的事业单位的参保工作。
生育保险扩面，重点抓好有色和十五冶等大型企业的生育保险参保工作；探索灵活就业人员等特殊群体参加生育保险办法。
（三）创新管理手段，加强医疗管理
一是加快推进定点医疗机构医保信息实时传输，争取下半年实现主要定点医疗机构的实时传输、实时监控；二是完善基金运行情况分析体系，每月定期开展基金运行情况分析会，随时掌握情况，有针对性地进行管理；三是试行定点医疗机构医保信息公示，将各定点医疗机构同一病种的医疗费用情况在媒体
⬣ 医疗保险工作总结及工作计划 ⬣
xx年武都区城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店工作会议于4月24日下午在我局召开，全区两定机构负责人、中国银行陇南分行相关部门负责人、区社保局负责人及相关工作人员共80多人参加了会议。
会议紧紧围绕医保工作要坚持强化监管，规范运行，高效服务，合作共赢的原则，实现医保基金安全，服务对象满意的目标，总结通报了xx年我区两定机构医保工作运行情况和存在的问题。针对存在的主要问题提出了具体要求和整改措施。
武都区社保局召开xx年城镇基本医疗保险 两定机构工作会议武都区社保局召开xx年城镇基本医疗保险 两定机构工作会议
会上，还对改变城镇职工医保卡现行运行模式做了安排部署，从xx年4月29日起，患者在两定机构就诊购药时，由原来从社保读卡器和银行pOS机上两次刷卡支付变为在社保读卡器或银行pOS机上刷卡支付。从今年上半年开始，医保个人账户资金只在医保卡芯片上记录，不再向医保卡银行账户上划转资金。
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一、主要目标
二、重点工作
（一）做好被征地农民养老保险工作
（二）开展养老保险关系跨省转移
根据部、省关于开展企业职工养老保险关系跨省转移的工作部署，制定发布我市养老保险关系转移接续流程，多形式、多渠道开展相关政策宣传和业务咨询服务。立足于工作需要，充实经办窗口人手力量、强化业务培训提高，积极总结经验、分析不足，着力推动养老保险关系跨省转移接续工作顺利开展。
（三）强化新型农保试点指导管理
认真指导做好新型农村社会养老保险试点工作，加强对试点工作中机构、人员、技术、硬件支撑需求问题的协调解决，进一步提高新型农保经办能力。同时，切实加强试点工作的组织指导和监督检查，及时发现问题和解决问题，确保试点工作顺利推进。
（四）继续实施社保特殊政策
继续实施因灾和应对金融危机社保特殊政策，认真总结縔，巩固成果，进一步优化流程，强化服务，严格政策，规范程序，更好地为企业服务，切实减轻企业负担。
（五）积极推进社会保险扩面征缴
以广覆盖、保增长为奋斗目标，努力挖掘新的扩面资源，着力稳定费源。继续以非公有制企业、城镇个体工商户、灵活就业人员和农民工为重点促进养老保险扩面；进一步巩固煤炭、建筑等高风险企业工伤保险扩面成果，积极推进以商贸、餐饮、娱乐等服务业为重点的平安计划二期工程。同时，按照省局要求，在年内将老工伤人员全面纳入工伤保险统筹管理。对参保企业实施分类管理和动态管理，通过目标考核、部门联动、审计稽核、政策宣传等措施，强化基金征缴，确保养老、工伤基金应收尽收。
（六）确保社会保险各项待遇按时足额支付
以高度的政治责任感，积极与省局、财政、银行加强联系，强化资金调度，巩固发放成果，做到当期无拖欠。精心组织实施20xx年企业退休人员基本养老金和工伤人员相关待遇的调整工作，确保政策兑现，待遇及时足额发放到位。
⬣ 医疗保险工作总结及工作计划 ⬣
各村（居）民委员会、镇直各单位：
为落实市计生委《关于加强人口计划生育家庭系列保险工作的通知》文件文件精神，扩大计划生育系列保险投保范围，推动我镇人口和计划生育工作健康开展，现就做好独生子女及其父母系列保险工作通知如下：
一、充分认识开展计划生育系列保险工作的重要意义
自计生协、中国保监会监管局《关于做好计划生育保险工作的通知》的精神，全面提高独生子女及其父母的保障水平，是落实国策、完善计生家庭保障的重要举措。
二、加强组织领导，积极稳妥推进，确保计划生育系列保险工作健康开展
镇计生服务中心和各村（居）要加强组织领导，要积极争取党政领导的支持，成立计划生育系列保险工作领导小组，制定方案，明确责任，强化督察指导，抓好落实。具体实施办法：
1、统一时间，统一标准
根据市县计生工作有关会议精神及文件要求，从今年起，我镇计生系列保险从统一扎口，统一管理。在原有的。
2、统一管理，规范操作
镇计生服务中心和各村（居）负责抓好独生子女家庭保险工作，每户提供的附带身份证号码的投保花名册填制保单，交至镇计生服务中心，由村（居）发放到独生子女家庭户。参保名单由镇计生服务中心登记审核，选好名册、张榜公布到村组、增加透明度、并积极做好保险名册及保费的汇总上报工作。
3、明确保险责任
保障一：身故或意外致残保障5000元。
保障二：意外伤害医疗费用保障20xx元。
4、加强宣传，稳步推进
镇计划生育服务中心和各村（居）要充分积极与中国人寿支公司做好保险知识、保险产品、理赔服务等宣传工作，强化广大群众的风险防范意识和主动参保意识，逐步提高独生子女系列保险的覆盖面。按要求计生系列保险在规定时间内全面完成，具体时间安排：
第一阶段：宣传发动（。召开专门会议进行部署，镇计生服务中心要成立组织，明确责任人，要利用各种宣传方式进行宣传，达到家喻户晓；
第二阶段：统计清底（。此阶段重点是计生中心和各村（居）统计、摸底、登记名册、审核公布；
第三阶段：组织实施（。此阶段为保费统筹收取及名册上报汇总等阶段。
三、切实完善计生系列保险的各项制度，不断抓好理赔服务工作
镇计生服务中心和各村（居）要把独生子女及父母的投保情况和中国人寿提供的保险理赔服务指南发放宣传到位，让群众了解独生子女及其父母的保障内容，使计划生育系列保险工作逐步形成社会化、制度化、规范化。为加强计生系列保险服务工作，镇计生服务中心要明确一名兼职的理赔服务人员，做好保险理赔资料报送年检等工作；县人寿保险公司开通计生保险理赔绿色通道，加快理赔速度，切实为独生子女家庭排忧解难。镇分管领导、计生服务中心负责人为主要责任人，村居支部书记和计生专干为直接责任人，要切实做好独生子女家庭系列保险工作。此项工作将列入年度考核计分，县计生局将对保险工作完成好的镇、村（居）表彰奖励。
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为了进一步贯彻落实“三个代表”重要思想，加快建设“富裕、和谐”，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，进一步健全医疗保障体系，满足全县城镇居民的基本医疗保障需求，今年县委、县政府把建立“全县城镇居民医疗保险制度”列入我县八件为民办实事项目之一，按照年初制定的工作实施计划，加强领导，明确责任，精心组织，周密部署，抓好落实。到目前为止，全县城镇居民医疗保险各项工作进展顺利，并提前超额完成了预定的工作目标。下面将城镇居民医疗保险各项工作开展情况汇报如下：
一、基本情况
1、调查和参保情况。为了进一步掌握全县城镇居民人员情况，我县组织人员利用9月份一个月的时间开展了入户调查工作。公安部门户籍登记在册的城镇居民全县总共有118298人，截止到12月31日，已入户调查40115户，调查人数113709人，全县调查率达到96、12%；据调查统计，全县城镇居民中已参加职工基本医疗保险的有60712人，已就业未参加职工基本医疗保险的有8194人，参加农村合作医疗保险的有25599人，应列入城镇居民医疗保险参保范围的有23793人，截止到12月31日，已参加城镇居民医疗保险的有16876人，参保率已达到70.93%。
2、系统软件开发情况。自10月31日通过定向招标的方式由新恩普公司承担城镇居民医疗保险软件开发项目后，组织人员经过一个多月紧锣密鼓的`努力后，已顺利完成了需求调研、软件开发、医院（药店）接口改造、功能测试等项目内容，20xx年1月1日系统已顺利切换上线进行运行。
二、城镇居民医疗保险工作实施情况
（一）加强调研、仔细测算，出台了实施办法和配套政策。城乡居民医疗保险在县委县政府的重视下，从今年4月份开始历时5个月，组织进行了考察学习、数据分析、测算论证工作，制定了实施方案，广泛听取各方意见，先后召开居民、社区代表、有关部门座谈会，经县政府研究通过。20xx年8月29日，XX县人民政府印发了《XX县城镇居民医疗保险实施办法（试行）》（X政发[20xx]44号）、XX县人民政府办公室转发了《XX县城镇居民医疗保险实施细则》（X政办发[20xx]115号）、XX县城镇居民医疗保险工作领导小组印发了《XX县城镇居民医疗保险工作实施计划》（X城居医[20xx]1号）、XX县劳动和社会保障局印发了《XX县城镇居民医疗保险未成年人补充药品目录》（X劳社医[20xx]81号）等文件，为我县城镇居民医疗保险制度顺利实施提供了有力的保障。
（二）加强领导、精心组织，确保了工作的正常开展。
我县城镇居民基本医疗保险工作主要分四个阶段实施，一是组织准备阶段（6月1日—8月30日），主要是成立城镇居民医疗保险领导小组及办公室，出台《XX县城镇居民医疗保险实施办法（试行）》及配套政策，建立工作考核制度，落实经办机构、人员、经费、场地、设施；二是宣传发动、调查摸底阶段（8月31日—9月30日），主要是召开全县城镇居民医疗保险动员大会，对城镇居民医疗保险相关业务经办人员进行培训，全面开展入户调查摸底工作，完成城镇居民医疗保险软件开发和硬件的调试工作；三是资金筹集及参保登记工作阶段（10月1日—11月30日），主要是收取个人缴费资金，参保登记造册，收集参保资料；四是总结完善阶段（12月1日—12月31日），主要是完成《XX县城镇居民医疗保险证历本》和《XX县城镇居民医疗保险IC卡》的制作和发放，对各乡镇及相关部门进行工作考核，召开总结表彰大会。自8月31日召开了全县城镇居民基本医疗保险工作动员大会后，各乡镇（开发区）和教育部门按照会议要求都及时召开了工作动员大会，成立了工作领导小组，并制定了详细的工作推进计划，确保工作的正常开展。
（三）研究对策、克服困难，提前完成了年初预定的工作目标。
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凡事预则立不预则废，为了更好的开展以后的工作，现将计划安排如下：
一、加强自律管理，维护保险市场经营秩序
按照全区保险工作会议的精神，根据贵港保险市场的实际，协会在责任感、敢抓敢管的精神状态，通过加强自律管理，为会员公司营造“依法经营、有序竞争、诚信服务、共同发展”的良好市场环境。
(一)以检查及落实整改为推手，促进市场秩序逐渐好转。
车险业务开展了业务检查，而且一年比一年深入，对检查发现的问题着重抓落实整改。今年元旦上班后的第一天，立即召开各产险公司中层以上骨干参加的“20xx年规范市场检查情况通报暨整改动员大会”，会上宋超良秘书长将上年底检查各公司的相关情况予以公布;刘建伟会长就检查发现存在的问题及整改意见作动员，对全年规范车险市场秩序进行部署。会后，协会秘书处相关人员逐一地到每家公司召开领导和相关人员调研会，调查了解公司对检查中存在问题的认识及所采取的整改措施，防止应付了事和走过场，从而促进存在问题得以妥善解决。
(二)以自律协议为措施提高公司公平有序竞争的自觉性。
二、加强摩托车交强险自律。
20xx年，关于保险公司委托非法中介和个人销售摩托车交强险保单的现象尤为突出，严重扰乱了摩托车交强险市场的正常秩序，为促进我市摩托车保险业务平稳较快发展，协会多次召开车险专业委员会会议，研究出台了《贵港市保险行业摩托车交强险自律协议》，明确了办理摩托车交强险的场所和人员，规范了摩托车交强险保单的管理和使用，同时制定了违规处罚的具体办法和措施。同时，协会还深入到桂平平南进行调研，并结合实际情况，在平南县同步执行该协议。协议签订后，根据相关规定，协会定期核查各公司的摩托车交强险保单，对违反协议规定的行为及时通报并提出整改意见。在《贵港市保险行业摩托车交强险自律协议》执行过程中，协会还及时对不适宜的条款进行修改和补充，再次签订了《贵港市保险行业摩托车交强险自律协议补充协议》，为促进我市摩托车交强险业务走向规范化管理的良性轨道发挥了积极作用。
三、签订《贵港建筑施工人员意外伤害保险自律协议》。
20xx年是贵港的“项目建设年”，各保险公司围绕目前贵港的一些工程项目，积极开展建筑意外伤害保险业务。为规范建筑意外伤害保险工作，切实发挥建筑意外伤害保险在维护建筑业从业人员利益等方面的积极作用，维护建筑意外伤害保险的市场秩序，协会首先从规范建筑施工人员意外伤害保险业务入手，深入市场和建筑行业进行调查研究，并组织各会员公司相关领导开会研究，签订了《贵港保险行业建筑施工人员意外伤害保险自律协议》。
四、修订和完善了《贵港保险行业水险业务自律协议》。
贵港金黄水道是我市的一大优势，货船运力突破了164万吨，拥有货船2300多艘;20xx年港口吞吐量完成3500多万吨。全年水路保险业务量约3000万元保费。但近年来，由于不理性的竞争，水路保险市场较为混乱，非法中介及个人几乎控制了水路货运市场，导致水路保险业务市场基本只剩下两家公司在苦苦经营。本来效益见好的险种, 由于支付高昂的手续费,利润空间小了,风险大了,经营效益大大降低了。20xx年签订的《贵港保险行业水路业务自律协议》已不适应当前形势的发展。为了净化水路保险市场环境,促进水路保险业务稳健经营,更好地维护保险合同各方的合法利益,协会组织八家财产险会员公司研究协商, 并修订和完善了《贵港保险行业水路业务自律协议》，促使我市水路保险市场得到进一步规范。
五、共同努力促进市场秩序明显好转。
降费或变相降费、讨价还价、随意使用费率浮动系数承保;以应收不收、阴阳保单、退费、扩大赔案、假案、假的发票等手段套取费用;以高手续费争抢业务的无序竞争行为日趋减少，市场竞争逐步回归到公平和理性上来，从而使保险资源得到更好的保护和开发，大大减少无谓的成本开支。可以这样说，目前的保险市场秩序是近年来最好时期。
(三)以实施见费出单为重点，全面落实车险业务管理制度。
为加强和提升财产险公司的管理水平及服务质量，提高车辆承保质量，预防“病从口入”，协会及时召开车险专业委员会会议，专题研究《广西机动车辆保险实施见费出单制度自律公约》的实施方案，确保《广西机动车辆保险实施见费出单制度自律公约》的顺利执行。20xx年，贵港8家产险公司有7家车险保费实现应收保费为“0”，有效地解决了过去长期困扰的应收保费问题。同时，协会还组织各产险公司统一执行广西保险行业协会下发的《关于广西保险行业车险理赔信息查询平台升级的通知》(保协桂发[20xx]107号)文件，尽可能正确使用费率浮动系数，避免错保或少收保费。
(四)公平公正严格处理违约经营。
协会多方联动、公平公正、露头就打及激励与约束相结合的工作方法。同行生嫉妒、相互指责行为基本克服。
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为进一步规范本单位财务管理，加强审计监督，推进依法理财、依法行政，保障资金安全，提高基金风险，结合我局实际，特制定本工作计划。
一、审计指导思想
深入贯彻落实党的十八大和全国、全省、全州人力资源和社会保障工作会议精神，以科学发展观为统领，继续坚持服务于“发展、民生、和谐”的内部审计工作指导思想，准确定位，主动融入，切实履行审计职责，为促进我局财务管理，为降低社保风险而服务。
二、审计项目计划
重点对年度内社会保险基金的管理和使用情况进行审计调查，并对相关参保单位社会保险基金征缴情况进行延伸调查，审核缴费基数，缴费人群的真实性，了解我县医疗保险基金的交纳情况、揭示上缴和发放基金过程中存在的问题，规范我局医疗保险基金管理，为局里管好、用好医疗保险基金当好参谋，确保参保对象的合法权益。
三、审计工作要求
（一）要树立正确的政绩观，认真履行审计监督职责。
（二）要依法监督，文明审计，牢牢把握审计质量的生命线。要按照“依法、程序、质量、文明”的要求，创新审计理念和工作思路，依法履行审计职责。要以促进规范管理、深化改革和完善制度为目标，对于审计发现的问题，不仅要审深审透、严肃处理，还要深入分析找出存在问题的原因和症结，从完善制度、机制上有针对性地提出审计意见和建议。对于那些带有倾向性、普遍性和苗头性的问题，要注意加强综合分析研究，及时向局里提出解决问题的办法，发挥审计监督的建设性作用。
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接到通知要求后，我院立即成立以xxx为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"投诉箱";编印基本医疗保险宣传资料;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
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医疗保险半年工作总结范文
20xx年上半年，我县医疗、工伤、生育三项保险参保单位逐渐增加，人员不断增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。
一、基本情况：
1、参保人数。截止20xx年6月，全县医疗保险参保单位达294家，参保人数达21200人，其中基本医疗统账结合13946人，单建统筹7254人。全县参加工伤、生育保险各21721人。
2、收支情况。截止20xx年6月，医疗保险基金历年收入5xx0万元，其中基本医疗基金收入4xx7万元，单建统筹基金历年收入983万元。医疗保险基金历年支出2981万元，其中基本医疗基金支出2781万元，单建统筹支出200万元。
二、主要做法。
1、积极运作，稳步推进，使参保规模不断扩大。全县上半年共新增参保人员1551人。（市目标任务：全年共新增参保人员2000人）
2、提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。今年的3月份调整缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。
3、加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。一是完善定点协议。我们在年初签订的协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80%、中成药50% ；门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；大处方量应控制在20%以内；大型检查阳性率要大于65%；自费药品费用不得占总医疗费用的10%以上；所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30%。二是大力治理门诊“三乱”现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。四是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的.费用，坚决不予报销。五是奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10%的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。
4、健全完善医保制度，使参保人员就医购药行为不断规范。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用IC卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。
三、存在的主要问题：
1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。 县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。三是工伤、生育保险市配套文件还没有出台，所以我县相应的操作办法也无法制定。
2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低。
3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。
4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在 以药换药、分解处方等违规现象。
5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管手段缺乏。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保来说，管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。如丙类药品全部自费，不予报销，病人个人自负比例又太高，个人负担又太大。
四、下半年工作打算：
1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证三项保险稳中有进，不断发展，确保年底完成医疗、工伤、生育三项保险各新增2000人的目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95%以上。
2、加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效服务，重点把好“四关”。一是把好定点关，健全准入与退出机制。加强竞争，引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构，要大胆处罚，直至撤销定点资格。二是把好监控关，规范医疗服务行为。防止乱收费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关，及时报销各类费用。以病人为中心，积极为病人服务，优质高效，文明办公。
3、加大宣传教育工作力度。通过广泛的宣传，使参保人员自觉约束自己，按需就医取药，树立医保观念，减少违规现象的发生。
⬣ 医疗保险工作总结及工作计划 ⬣
20XX年度，在县委县政府的领导下，在上级业务主管部门的指导下，通过全乡干群共同努力，我乡城乡居民医疗保险工作取得了显著成绩，现将一年来的工作总结如下。
一、明确目标、狠抓落实
乡党委、政府高度重视城乡居民医疗保险工作，统一了思想认识，明确了今年城乡居民医疗保险的目标任务，在年初就将此项工作纳入了重要的议事日程。通过精心组织，切实狠抓完成了年参保9300人。建立健全了城乡居民医疗保险的各项制度，重点解决了农民因患重大疾病住院医疗费用问题，减轻了农民因疾病带来的经济负担，提高了农民整体健康水平，保护了劳动生产力。
二、加强领导，强化宣传
20XX年度，乡党委、政府对城乡居民医疗保险工作加强领导狠抓宣传发动，一是成立了由乡长任组长，分管领导任副组长，城乡居民医疗保险服务站工作人员，各驻村干部为成员的城乡居民医疗保险工作领导小组。二是依靠乡干部和村社干部、医疗卫生人员采取分村包户的办法，深入农村院户，召开党员大会、村民大会和发送宣传资料，大力宣传农村医疗保险的，使广大农民朋友明白参加城乡居民医疗保险的好处。
三、严格政策把关，规范运作
一是明确了参保对象的权利和义务，凡属本乡户籍的人员均可在本乡参加医疗保险；二是协助乡定点医疗机构对参加城乡居民医疗保险疗患者的身份审查、监督定点医疗机构对患者的药品、手术治疗、检查费用登记、传送，负责对全乡9300位参加合作医疗的农民的《医疗证》进行审核发放复核工作；三是规范了医疗保险财务制度，基金财务管理纳入乡财政所统一管理，会计、出纳分设，帐目符合财务管理要求；无弄虚作假虚报门诊、住院费用的行为；门诊、住院资金管理、使用、监管按程序操作，无挪用、骗报、贪污等行为。四是随时随地为参保者提供政策咨询服务。
四、强化服务，切实惠民
今年医疗保险服务站为在县外住院患者代理报账210人次，为患者节省费用30000余元，特殊疾病申报56人，已审核通过22人。据统计：截止12月上旬，我乡门诊报账补偿金额152074、6元，全乡外伤调查达56人次。患者满意率达100%。
五、存在的问题及20XX年工作打算
一年以来，我乡城乡居民医疗保险取得了显著成绩，但也还存在一些不足：一是定点医院的门槛费较高，参合患者不愿到那里就诊住院。二是全乡外出务工人员较多，导致来年参合工作有一定的困难。但在党委，政府的精心组织和领导下，在上级业务主管部门的指导下，紧紧围绕党的十八届四中全会精神，克服困难再添措施，加大工作力度，搞好宣传发动，切实为民办实事，办好事。在新的一年里，我们将扎扎实实地把我乡城乡居民医疗保险工作推向一个新的台阶。
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